填妥完畢請傳回至(02)3401-1567大光兒少，謝謝!
財團法人基隆市私立基督教
信用卡授權書
信心社會福利慈善事業基金會

□    聯合信用卡 □VISA □MASTER CARD □美國運通卡

姓名：________________  □男 □女

地址：______________________________________________

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電話：__________________    傳真：____________________

手機：_____________________________________________

E-mail：_____________________________________________

信用卡卡號：________________________________________

如使用MASTER CARD請再多填三位數碼（簽名處右邊最後三位數）

美國運通卡正面卡號或右上方四碼：□□□□（必填）

發卡銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

有效期限：＿＿＿年＿＿＿月　

生日：＿＿年＿＿月＿＿日

身份證字號：

簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請與信用卡上簽名一致）

奉獻金額: □年繳，每年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元
  □季繳，每季＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元
  □月繳，每月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元
  □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿元
收據抬頭： □本人　
  □指定名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

收據寄發方式：□月寄　□季寄　□不需寄

捐款期限： □直到我通知停止
  □自＿＿年＿＿月至＿＿年＿＿月

注意事項：
１持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或授權，均應按所示之全部金額，付款於發卡銀行。
２為確保您能儘快收到奉獻收據，請務必清楚填寫信用卡相關資料及親筆簽名。
３如您的信用卡到期或銀行印鑑變更，請重新填寫扣款授權書。
４如欲終止奉獻，請以書面通知扣款授權單位及本會。
５本會委託辦理相關業務之銀行只負責金流，不涉及商品與服務爭議。